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HPV相关病变和鼻癌多年反复,造血细胞移植后都好了!NEJM病例揭示免疫关键因素

医学新视点 医学新视点 2022-10-30

▎药明康德内容团队编辑


人乳头瘤病毒(HPV)导致了全球4.5%的新发癌症病例,占所有感染相关癌症的29.5%。几乎所有男性和女性在生命中的某个时刻,都会感染至少一种类型的HPV。虽然90%以上的HPV感染可以被人体自身的免疫系统清除,但也有部分人会出现持续性HPV感染,进而容易引起多种良性和恶性上皮疾病。


近日,《新英格兰医学杂志》(NEJM)报道了一个特殊的病例,研究来自美国NIH下属国家过敏和传染病研究所(NIAID)团队。一名年轻男子具有多处由HPV引起的复发性皮肤和粘膜病变,同时还患有单纯疱疹病毒引起的脑炎、复发性难治性鼻癌。结果发现可能与基因突变导致的免疫功能低下有关。在接受造血细胞移植后,HPV相关病变得到清除,鼻癌未复发。对比治疗前后,研究团队观察到,自然杀伤(NK)细胞这类先天免疫细胞在抑制HPV定植和HPV相关病变中发挥重要作用。


截图来源:The New England Journal of Medicine

这是一名23岁男性,他在青春期时左侧颞叶曾有过单纯疱疹病毒(HSV)脑炎,他的头皮上有许多扁平疣,面部、四肢和躯干上散布多处寻常疣,但没有任何肛门生殖器病变。

他患有左侧鼻溃疡,5年未愈合,左侧鼻前庭病变无蒂、隆起(下图A)。活检(下图B/C)显示HPV相关的原位鳞状细胞癌,高危HPV感染的替代标志物P16INK4a抗体阳性(P16INK4a是一种参与细胞周期调节的蛋白质,在高危型HPV感染的肿瘤中过度表达)。对鼻前庭病变处的活检样本进行二代RNA测序显示,高危α变体HPV 16感染

▲患者鼻部异常(A),活检提示HPV感染(B-C)。(图片来源:参考资料[1])

一次次的手术切除,患者的鼻癌一次次复发。在第4次复发时,医疗团队对其进行了免疫学评估,希望为潜在创伤更小、更有效的综合治疗提供线索。

免疫指标异常和基因突变



外周血样本的免疫分析显示多个指标异常。
  • CD4+ T细胞绝对数量减少,NK样T细胞大量扩增,没有证据表明PD-1蛋白表达增加。
  • NK细胞的绝对数量及其脱粒功能得到了保留,但功能成熟和终末成熟的NK细胞数量减少,未成熟NK细胞和表达皮肤淋巴细胞相关抗原的NK亚群扩增。
  • B细胞和免疫球蛋白M、A和E的绝对水平正常,而IgG抗体水平升高。白喉和破伤风特异性抗体水平具有保护作用。

全血二代基因测序揭示,患者体内IL2RG基因出现体细胞突变[c.191T→C(p.V64A)]。这是一种杂合错义突变,发生在患有X连锁(由X染色体基因引起)严重联合免疫缺陷的人中。事实上,对患者家族中的女性(母亲、祖母和三个姐妹)的基因检测,也发现她们是这一突变的杂合携带者(但因女性有两条X基因而未发病)。
错义突变(missense mutation):由于DNA链上的碱基替换,改变了特定的遗传密码,并引起合成的多肽链中的一个氨基酸被另一个氨基酸取代。

不过,突变型和野生型等位基因在患者全血DNA中的分布相似。进一步测序结果显示,患者T细胞中的上述致病基因突变逆转,但在NK细胞和单核细胞等其他免疫细胞,只有等位基因突变的证据。

图片来源:123RF

由IL2RG编码的蛋白质与多种白细胞介素(IL-2/4/7/9/15和21)有关,这一突变导致细胞内信号受损,突变NK细胞响应IL-2和IL-15刺激的信号水平明显降低;但在突变逆转的CD4+和CD8+T细胞中则没有出现这种情况。此外,这一突变还导致NK细胞毒性功能的严重降低。

论文指出,此前血液检测发现的NK样CD8+ T细胞扩增,可能是由于,为了弥补NK特异性细胞毒性功能,携带野生型IL2RG等位基因的CD8+ T细胞出现了无效补偿性扩增。

与此同时,诊疗团队对患者皮肤和口咽部10个位点的微生物组进行了基因测序,结果发现患者皮肤上HPV丰度明显增加,尤其富含α-HPV,这是与上皮发育不良相关的最典型HPV类别。

造血细胞移植后HPV病变清除



考虑患者免疫功能异常而导致严重HPV感染,以及HPV-16相关鼻癌进展风险增加,诊疗团队决定对患者采取消融和免疫治疗的综合方案

2017年7月,针对鼻癌进行了光动力激光消融,以最大限度地降低进展风险。在2017年11月,患者接受了强度降低的同种异体(allogeneic)造血细胞移植,骨髓移植物来自他的姐姐——一名杂合的IL2RG突变携带者,并且与患者的人类白细胞抗原相匹配。

造血细胞移植后,患者恢复良好。60天后已经观察到供体骨髓和NK细胞的完全(>95%)嵌合,6个月后观察到供体T细胞和B细胞的完全嵌合。移植3年后,临床检查和PET-CT检查未观察到鼻部发育不良或鳞状细胞癌复发(下图D-E);移植1年后还注意到皮肤疣的显著消退(下图F-G)。

▲患者移植前后的鼻部恢复对比(D-E)和皮肤疣消退对比(F-G)。(图片来源:参考资料[1])

移植后,患者的NK细胞免疫表型和细胞毒性功能完全恢复,包括治疗前扩增的NK样CD8+T细胞也恢复了正常水平。

患者体内也产生了针对HPV的强烈免疫反应。一方面,为他捐赠骨髓的姐姐接种过HPV疫苗,另一方面,造血细胞移植也改善了他本身的免疫功能。患者皮肤微生物群也恢复正常,复查结果显示,高危HPV明显减少,皮肤上不同HPV亚型的分布与健康人相似

病例启示:NK细胞在HPV免疫控制中的关键作用



在论文讨论中,研究团队指出,IL2RG突变在这例患者中表现为病毒性临床症状。在这个病例中,与HPV感染相关的免疫功能可能涉及抗原呈递和适应性细胞毒性功能,以及先天NK细胞介导的细胞毒性功能。

患者在移植后对HPV的免疫反应,主要体现在针对HPV-16 L衣壳抗原的T细胞反应(代表预防性而非治疗性潜在作用),而针对HPV-16 E6抗原的T细胞反应在移植前后保持稳定。此外,患者体内的IL-2和IL-4的信号通路也有所恢复。论文特别指出,这证实了NK细胞在控制该患者HPV相关疾病中的主要作用,尽管在不同的临床条件下,T细胞、单核细胞和组织驻留的骨髓细胞都可能参与控制HPV相关疾病。

这个病例的免疫功能检测结果和造血细胞一致后HPV相关症状的改善,强调了NK细胞在人类宿主防御中的关键作用,尤其是对HPV相关疾病的易感性和预后的影响。

图片来源:123RF

在免疫功能低下人群中,结合局部消融治疗和免疫干预,增强适应性和先天性NK细胞介导的免疫监视,可能有助于预防高度不典型增生或恶性病变,并改善HPV相关的临床结局。

点击文末“阅读原文/Read more”,即可访问NEJM官网阅读完整论文。
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参考资料

[1] Andrea Lisco, et al., (2021). Treatment of Relapsing HPV Diseases by Restored Function of Natural Killer Cells. The N Engl J Med, Treatment of Relapsing HPV Diseases by Restored Function of Natural Killer Cells


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